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Atendimento
Grande SP:
(11) 3058-4555

Demais Localidades:
0800 770 1198
Dados do Segurado
Nome Completo * CPF *
Empresa * Matrícula
E-mail * Dt Nasc *
Tel. Residencial * Tel. Celular Tel. Comercial
() () ()
Dados do Seguro
Tipo de Seguro
Seguradora Anterior Apólice Anterior Classe de Bônus Final de Vigência
Dados do Veículo
Marca * Modelo * Ano/Modelo *  
/ Zero Km
Chassi ** Placa **  
Dados do Perfil - Principal Condutor
Nome do principal condutor do veículo * CPF **
Sexo Estado Civil * Dt. Nasc. * Tempo de Habilitação *
Masculino  Feminino
CEP de pernoite do veículo * Tipo de residência *
Possui garagem/estacionamento, exclusivo, para o veículo segurado:
           Na Residência Sim Não
           No Trabalho Sim Não Não trabalha Não utiliza o veículo Ida-Volta
           Na Faculdade/Pós Sim Não Não estuda   Não utiliza o veículo Ida-Volta
O principal condutor utiliza o veículo 2 ou mais dias da semana, para visitar clientes e/ou fornecedores?
          Sim Não
Quantos quilômetros o veículo circula por mês?
          Até 500 Até 1200 Acima de 1200
Distância da residência ao local de trabalho, somente ida:
          Até 10Km Até 20Km Até 30Km Até 40Km Acima de 40Km
Residem com o Segurado, pessoas na faixa etária de 18 à 24 anos?
          Sim - dirige o veículo eventualmente até 1 x por semana Sim, mas não dirige o veículo Não
Houve sinistro de roubo ou furto nos ultimos 2 anos?
           Sim Não - Quantos ?
Demais condutores, que residem com o segurado e que possa dirigir esporadicamente. (Até 15% do tempo)
Nome Condutor Sexo Estado Civil Dt. Nasc.
Masculino  Feminino
Nome Condutor Sexo Estado Civil Dt. Nasc.
Masculino  Feminino
Nome Condutor Sexo Estado Civil Dt. Nasc.
Masculino  Feminino
Nome Condutor Sexo Estado Civil Dt. Nasc.
Masculino  Feminino
* - Campos Obrigatórios
** - Dados obrigatórios para concessão de desconto
 
 
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