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Atendimento
Grande SP:
(11) 3058-4555

Demais Localidades:
0800 770 1198
Dados do Segurado
Nome Completo * CPF *
Empresa * Matrícula
E-mail * Dt Nasc *
Tel. Residencial * Tel. Celular Tel. Comercial
() () ()
Dados do Seguro
Tipo de Seguro
Seguradora Anterior Apólice Anterior Classe de Bônus Final de Vigência
Dados da Motocicleta
Marca * Modelo * Ano/Modelo *
/ Zero Km
Opcionais da moto
Dados do Perfil - Principal Condutor
Nome do principal condutor da motocicleta * CPF **
Sexo Estado Civil * Dt. Nasc. * Tempo de Habilitação *
Masculino  Feminino
CEP de pernoite da motocicleta * Tipo de residência *
Utilização da motocicleta
           Utiliza para ida e volta ao trabalho, todos os dias úteis da semana.
           Dirige em finais de semana, feriados e no máximo 1 dia útil durante a semana
           Dirige em finais de semana, feriados e no máximo 2 dias úteis durante a semana
           Dirige exclusivamente nos finais de semana e feriados
É associado a algum moto clube ?
           Sim Não
Possui garagem/estacionamento, exclusivo, para a motocicleta segurada:
           Na Residência Sim Não
           No Trabalho Sim Não Não trabalha Não utiliza a motocicleta Ida-Volta
           Na Faculdade/Pós Sim Não Não estuda   Não utiliza a motocicleta Ida-Volta
Quantos quilômetros a motocicleta circula por dia?
          Até 10Km Até 30Km Acima de 30Km
Residem com o Segurado, pessoas na faixa etária de 18 à 24 anos?
          Sim - dirige a motocicleta eventualmente até 1 x por semana Sim, mas não dirige a motocicleta Não
Houve sinistro de roubo ou furto nos ultimos 2 anos?
           Sim Não - Quantos ?
Demais condutores, que residem com o segurado e que possa dirigir esporadicamente. (Até 15% do tempo)
Nome Condutor Sexo Estado Civil Dt. Nasc.
Masculino  Feminino
Nome Condutor Sexo Estado Civil Dt. Nasc.
Masculino  Feminino
Nome Condutor Sexo Estado Civil Dt. Nasc.
Masculino  Feminino
Nome Condutor Sexo Estado Civil Dt. Nasc.
Masculino  Feminino
 
 
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